Als pflegebedürftig gilt man dann, wenn ein selbstständiges Leben aufgrund einer gesundheitlichen Beeinträchtigung nicht mehr sichergestellt werden kann. Es bedarf bei einer Pflegebedürftigkeit immer der Hilfe einer anderen Person, um gewisse Dinge im Alltag zu meistern. Die Einschränkungen können dabei sowohl körperlicher als auch kognitiver oder psychischer Natur sein. Ferner müssen die Gegebenheiten auf Dauer oder mindestens für die nächsten sechs Monate Bestand haben. Zur Anerkennung der Pflegebedürftigkeit muss zudem eine im § 15 SGB XI definierte Schwere erreicht sein. Darüber hinaus wird diese in fünf Pflegegraden eingeteilt, auf deren Basis die Leistungen definiert werden.
Tritt eine Pflegebedürftigkeit ein, stehen Betroffene sowie Angehörige vor zahlreichen Herausforderungen. Woran muss man denken und wann bekommt man welche Unterstützung von der Pflegeversicherung?
Die ersten Schritte bei Pflegebedürftigkeit
Wer Leistungen aus der Pflegeversicherung bei Pflegebedarf in Anspruch nehmen will, muss diese bei der Pflegekasse beantragen. Sobald der Antrag gestellt ist, das kann auch telefonisch erfolgen, wird ein Gutachter von der Pflegekasse beauftragt eine Beurteilung über die Schwere der Pflegebedürftigkeit durchzuführen. Bei der gesetzlichen Krankenversicherung übernimmt das der „Medizinische Dienst der Krankenversicherung“ und bei der privaten Krankenversicherung der Medizinischen Dienst „MEDICPROOF“. Nach einer vorherigen Terminvereinbarung kommt der Experte dann in die Wohnung oder Pflegeeinrichtung des Pflegebedürftigen und macht sich ein genaues Bild über die Situation. Dabei nimmt dieser sechs Lebensbereiche unter die Lupe. Um diese fachgerecht zu beurteilen, orientiert er sich an bestimmten Fragestellungen. Anhand der Einschätzung der Pflegebedürftigkeit erfolgt die Einstufung in den Pflegegrad 1,
Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5.
Das Ergebnis des Gutachters ist jedoch lediglich eine Empfehlung an die Pflegeversicherung. Die Entscheidung obliegt im letzten Schritt der Pflegekasse. Mit dem Leistungsbescheid erhalten Betroffene die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich zugesandt. Auch das Gutachten zur transparenten Einsicht über die Grundlage der Feststellung einer Pflegebedürftigkeit wird dabei übermittelt.
Wer kann Pflegeleistungen beantragen?
Pflegeleistungen kann jeder in Anspruch nehmen, der als Versicherter in den letzten zehn Jahren als Mitglied in der Pflegekasse zwei Jahre vor der Antragstellung in diese einbezahlt hat. Damit ist jedoch nicht garantiert, dass die Leistungen auch zugesprochen werden. Das wiederum basiert auf dem Gutachten und der letztlichen Entscheidung der Pflegekasse.
Beratungsangebot nutzen
Die Pflegekasse bietet zudem im Vorfeld eine umfassende Beratung an. Das gilt einerseits für Betroffene, andererseits auch für Angehörige. Wird ein Antrag auf Leistung gestellt, kann ein konkreter Termin für eine Pflegeberatung wahrgenommen werden. Bei diesem erhalten Antragssteller wichtige Informationen rund um die Möglichkeiten bei Pflegebedürftigkeit. Zudem steht eine Pflegeberaterin oder ein Pflegeberater als persönlicher Ansprechpartner zur Verfügung. Das soll den Prozess erleichtern und zudem sicherstellen, dass Betroffene Vertrauen aufbauen können. Letztlich ist eine Pflegebedürftigkeit stets ein sensibles und sehr emotionales Thema, dem man mit größtem Einfühlungsvermögen begegnen sollte.
